Estreñimiento funcional, incontinencia y encopresis

El estreñimiento funcional (EF) crónico es una patología frecuente en la infancia, con una prevalencia estimada de alrededor del 12%. El término funcional hace referencia a que no existe una patología orgánica de base que justifique la presencia del estreñimiento.

Síntomas y causas del estreñimiento funcional

Los pacientes con estreñimiento funcional crónico presentan dolor con la defecación, heces voluminosas y deposiciones cada 3-4 días. En los casos más graves, los niños con estreñimiento funcional (EF) pueden presentar ausencia de deposición hasta 7-10 días. El estreñimiento funcional (EF) suele manifestarse inicialmente con movimientos intestinales dolorosos (heces duras y voluminosas o fisura anal) que llevan al niño a retener voluntariamente las heces.

Para evitar otra defecación dolorosa, el niño contrae el esfínter anal o los músculos de los glúteos, escondiéndose en un rincón, meciéndose de un lado a otro o jugueteando con cada impulso de defecar. Los padres suelen confundir estos comportamientos de retención con un esfuerzo para defecar.

La retención de las heces provoca reabsorción de líquido, lo que hace que las heces se vuelvan más duras, más grandes y más dolorosas de expulsar. Con el paso del tiempo, a medida que el recto se distiende para acomodar la masa fecal retenida, la sensación rectal disminuye y puede desarrollarse la incontinencia fecal secundaria a la impactación por fecalomas (encopresis). Este ciclo vicioso suele coincidir con el momento del control de esfínteres, cambios en la rutina o en la dieta, acontecimientos estresantes, enfermedad, falta de baños accesibles, o se produce en un niño ocupado que aplaza la defecación.

Diagnóstico del estreñimiento funcional

La mayoría de pacientes con estreñimiento funcional presentan un estreñimiento transitorio que mejora tras adecuar la alimentación, ingesta de agua y actividad física y no requiere de tratamiento medicamentoso. Una minoría de pacientes precisa tratamiento con laxantes de tipo osmótico durante un periodo de tiempo que poco a poco se va a poder ir retirando cuando se reestablezca un ritmo intestinal normal.

Una vez excluidas las posibles causas de estreñimiento de causa orgánica por parte del pediatra (enfermedad celíaca, alteraciones tiroideas, intolerancias alimentarias, etc.) un pequeño porcentaje de niños no van a responder adecuadamente a cambios en la dieta o laxantes habituales. Este subgrupo de pacientes con estreñimiento funcional va a necesitar derivación al cirujano pediátrico para realización de pruebas diagnósticas que puedan ayudar a identificar la alteración funcional que esté causando el estreñimiento.

Las pruebas que pueden ayudar a orientar el diagnóstico en el estreñimiento funcional (EF) son:

• Enema opaco/defecografía: Prueba radiológica con contraste que se usa para identificar el grado de dilatación, cambios de calibre o estenosis y anatomía del suelo pélvico durante la defecación. Es una prueba rápida y no requiere sedación.

• Manometría anorrectal: Prueba funcional en la que identificamos posibles patrones obstructivos durante la maniobra de defecación, como la disinergia pélvica o presiones del esfínter elevadas. No requiere sedación, aunque para obtener toda la información necesaria del funcionamiento del suelo pélvico se necesita colaboración del paciente (niños a partir de 5-6 años). En niños de menor edad que no colaboran se realiza para identificar la presión de los esfínteres y la presencia de reflejo anal inhibitorio.

• Manometría colónica o medición de tiempo colónico: Existen varias técnicas para identificar la motilidad colónica. Esta información es relevante para conocer si el colon se “mueve lento” en un segmento o el problema es generalizado a todo el colon. Esta medición se puede realizar mediante manometría colónica (se precisa sedación y colonoscopia para la colocación de los catéteres), medición seriada con marcadores radiopacos o mediante marcadores con radioisótopos.

• Ecografía endoanal: La ecografía endoanal se realiza sin sedación con una sonda cilíndrica que se introduce a través del ano. Con esta prueba queremos identificar la anatomía del esfínter interno y externo, que en casos de estreñimiento crónico pueden presentar hipertrofia.

1. Laxantes estimulantes:

Este tipo de laxantes activan la motilidad del colon, especialmente útil en aquellos pacientes con megarrecto o con estreñimiento de larga evolución con encopresis y ausencia de respuesta a laxantes osmóticos.

2. Rehabilitación de suelo pélvico o Biofeedback:

Este tratamiento está indicado en pacientes que presentan una disinergia pélvica o defecación obstructiva (descoordinación durante la defecación). El propósito del “biofeedback” es restaurar un patrón normal de defecación utilizando técnicas de retroalimentación visual y verbal. Esto consiste en entrenar a los niños para que relajen el esfínter anal externo mientras aumentan la presión abdominal durante los intentos de defecar (pujos). La retroalimentación visual se proporciona mediante la colocación de un catéter de manometría anorrectal para mostrar las presiones abdominales y anales o mediante la aplicación externa de electrodos de electromiografía. Estas presiones se ven reflejadas en una pantalla con dibujos animados, cuando la presión aumenta el dibujo animado se eleva y cuando la presión disminuye el dibujo desciende en la pantalla. Se indican entre 5-10 sesiones inicialmente.

3. Inyección de toxina Botulínica en el esfínter anal:

En situaciones en las que existe un aumento de presión basal en el esfínter anal, está indicado la inyección de esta toxina que “bloquea” el esfínter y puede ayudar a la defecación. La toxina mantiene su efecto durante 4-6 meses.

4. Enemas rectales:

Cuando el paciente presenta una dilatación marcada del colon y encopresis el tratamiento con laxantes puede que ya no sea efectivo. En estos casos, se puede indicar un programa con enemas durante 3-6 meses para disminuir el calibre del colon y recuperar su motilidad. Una vez transcurridos esos meses se puede volver a intentar el tratamiento con laxantes.