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El déficit de testosterona o hipogonadismo está asociado con mayor riesgo de cardiopatía, osteoporosis, pérdida de masa muscular, alteraciones cognitivas y problemas en la esfera sexual.
La testosterona es la principal hormona masculina y pertenece al grupo de los andrógenos -también llamados esteroides o esteroides anabólicos-. Esta hormona se produce en los testículos y aporta características sexuales masculinas como el vello facial, la gravedad de la voz y la musculatura, además de actuar sobre el mantenimiento de los huesos, la actividad física y mental, la producción de espermatozoides, el deseo sexual, la erección, etc.
Todos los hombres necesitan testosterona para tener una vida saludable física y psicológicamente. Pero el nivel de esta hormona disminuye naturalmente con la edad, se estima que un 2% al año a partir de los 30-40 años. Aunque el déficit de testosterona, también llamado hipogonadismo, afecta sobre todo a hombres mayores de 50 años. Su prevalencia se cifra entre el 2 y el 5% de hombres a los 50 años, y alcanza el 30% de hombres al cumplir 80 años.
De manera relevante, el hipogonadismo está asociado con mayor riesgo de cardiopatía, osteoporosis, pérdida de masa muscular, alteraciones cognitivas y problemas en la esfera sexual. Algunos estudios indican que un nivel bajo de testosterona podría estar relacionado con mayor mortalidad.
La testosterona se produce mayoritariamente en los testículos (95%) y glándulas suprarenales (5%) con un ritmo circadiano (regulación de los estados de sueño y vigilia): la concentración de testosterona es máxima entre las 7 y las 11 horas y decrece el resto del día.
Las causas más comunes del síndrome de déficit de testosterona son la edad, la obesidad, la diabetes, el síndrome metabólico, algunos medicamentos (corticoides, derivados de la morfina, antiandrógenos) y varias enfermedades crónicas, especialmente aquellas que tienen una naturaleza inflamatoria.
Los tres síntomas más comunes del déficit de testosterona son la disminución del pensamiento erótico, un nivel bajo de deseo sexual y el descenso en la cantidad erecciones nocturnas o matutinas. El déficit de testosterona produce síntomas en tres esferas diferentes: esfera sexual, esfera psicológica/cognitiva espera somática.
Sin embargo, los síntomas de hipogonadismo son inespecíficos y, a menudo, se solapan con otras enfermedades. Por ese motivo, no suelen usarse cuestionarios de despistaje de testosterona baja, dado que suelen ser “falsamente” positivos en muchas situaciones distintas a la disminución de testosterona.
El diagnóstico del hipogonadismo se realiza mediante la combinación de dos análisis de sangre en los que se encuentren unos valores bajos de testosterona junto con síntomas de deprivación androgénica. Antes de iniciar el tratamiento es necesario realizar un análisis de sangre completo con valores de PSA y un estudio de densidad mineral ósea.
En la medida de lo posible, el médico debe tratar de encontrar la causa que justifique ese descenso hormonal para poder aplicar el tratamiento adecuado. Dado que gran parte de los casos de hipogonadismo en hombres adultos está relacionado con la obesidad y el síndrome metabólico (hipertensión arterial, resistencia periférica a la insulina, obesidad y elevación de los niveles de colesterol), se debe tratar de atacar los factores que causan dicha situación. Es básico plantear un tratamiento fundamentado en la modificación del estilo de vida, basado en una dieta sana y equilibrada (mediterránea o vegetariana) junto con ejercicio físico dirigido.
La suplementación con testosterona exógena mejora notablemente los resultados, por lo que se recomienda usarla desde el inicio del tratamiento. La suplementación con testosterona está contraindicada en algunas situaciones, como el cáncer de próstata o de mama activos, la insuficiencia cardiaca moderada o grave, el síndrome de apnea hipopnea del sueño y los síntomas del tracto urinario inferior graves.
Al principio del tratamiento, la mejor formulación de testosterona es la vía transdérmica (percutánea), que se puede interrumpir fácilmente en caso de efectos secundarios. Pasado un cierto tiempo es posible pasar a suplementación inyectable de larga duración, que consigue unos niveles de testosterona muy estables con solo una inyección cada 14 semanas.
El tratamiento del hipogonadismo produce mejoría en varias esferas: aumenta el cociente de masa magra/masa grasa, mejora la sensación de fuerza y el deseo sexual, así como la función eréctil. La mejoría es mayor cuanto menor es la testosterona de entrada.
Las complicaciones del tratamiento son escasas. La complicación más común en el caso de los geles transdérmicos es la dermatitis causada por el excipiente alcohólico de la fórmula. Respecto a la testosterona, las complicaciones más comunes son la policitemia (el aumento de la concentración de hematíes) y el aumento de las transaminasas hepáticas.
El seguimiento de los pacientes tratados con suplementación de testosterona para aumentar la libido, entre otros objetivos, se realiza mediante un análisis de sangre trimestral, en el que debe incluirse PSA, testosterona, SHBG, hemograma y bioquímica con perfil hepático junto con una determinación de densidad mineral ósea al inicio y durante el seguimiento.
Los síntomas del déficit de testosterona o hipoganodismo son inespecíficos y existen múltiples enfermedades que pueden causar los mismos síntomas. En una persona adulta, puede producir alteraciones a tres niveles:
Es recomendable el uso de cuestionarios validados para recoger el máximo de información tras el diagnóstico, para contar con una determinación de síntomas en momento 0 que nos permita establecer un punto de inicio y monitorizar el tratamiento.
Las causas del síndrome de déficit de testosterona son múltiples e incluyen problemas genéticos, neurológicos, testiculares o endocrinos. En función de la edad de presentación la clínica puede diferir bastante, puesto que la testosterona es una hormona esencial en el correcto desarrollo de los niños durante la pubertad. Por tanto, si existen niveles bajos de testosterona antes de la pubertad, los síntomas van a ser el retraso de la misma y la ausencia o disminución de los caracteres sexuales masculinos. Más adelante, durante la edad adulta, el déficit hormonal no causa alteraciones tan evidentes, aunque está relacionada con múltiples enfermedades y con síntomas de deficiencia de la hormonal
Algunas de las principales causas del hipogonadismo son:
En general, el hipogonadismo por ser causado por cuatro motivos principales:
1.- Fallo central o hipogonadismo hipogonadotropo. Se trata de una patología cerebral que hace que el hipotálamo y la hipófisis no produzcan gonadotropina (GnRH), luteinizante (LH) y foliculoestimulante (FSH), impidiendo así la activación de las células Leydig, encargadas de secretar cerca del 90% de la testosterona, y las células Leydig, que brindan soporte estructural y metabólico a las células germinales masculinas durante la espermatogénesis.
2.- Fallo testicular o hipogonadismo hipergonadotropo: comúnmente producido por problemas en el testículo como torsión, cáncer de testículo, traumatismos y radioterapia, que hace que aunque el eje hipotálamo-hipofisario-gonadal trate de activar la producción testicular, esta sea insuficiente o ausente. Comúnmente se tendrán valores bajos de testosterona y de recuento espermático, junto con LH y FSH muy altas.
3.- Inactividad del receptor de testosterona: aunque los valores de testosterona y gonadotropinas sean completamente normales, no realizan su acción por un fallo en la actividad del receptor. Típicamente la analítica es normal, a veces incluso con cifras altas de LH, FSH y testosterona.
4.- Aumento de la actividad aromatasa: se trata de una situación en la que la producción de testosterona es normal o incluso alta, y el nivel insuficiente de testosterona se produce por una actividad aromatasa aumentada, que destruye la testosterona que producimos. Nos podemos encontrar con niveles altos de LH y FSH -tratando de compensar la destrucción-, una testosterona baja y un estradiol alto.
La detección temprana de hipoganodismo en niños puede ayudar a prevenir problemas de pubertad tardía. El diagnóstico y tratamiento tempranos en los adultos ofrece una mejor protección contra la osteoporosis y otras afecciones relacionadas.
La presencia de síntomas de hipogonadismo sin alteración analítica no es indicación de tratamiento, ya que múltiples enfermedades pueden producir síntomas muy parecidos, por lo que no es razonable tratar la enfermedad con una analítica normal. Además, la testosterona tiene un efecto clínico positivo incluso en personas con niveles de testosterona normal, que posteriormente decrece. Dada la inhibición del eje hipotálamo hipofisario gonadal que produce el tratamiento con testosterona y la corta duración de la mejoría que produce la toma de testosterona, no se recomienda en absoluto su uso sin indicación.
Cabe destacar que el punto de corte de lo que se considera una testosterona baja cambia en función de cada síntoma y, posiblemente, en función de la época de la vida. Generalmente se acepta que por debajo de 8 nmol los niveles de testosterona son bajos y es recomendable la suplementación. Entre 8 y 12 nmol es una zona gris, en la que algunos hombres pueden tener un síndrome de déficit de testosterona y otros no. Por encima de 12 nmol no existe hipogonadismo. Sin embargo, algunos hombres, especialmente jóvenes, pueden empezar a notar clínica de SDT con niveles de testosterona por debajo de 15 nmol. Se acepta que por encima de esa cifra no existe deficiencia androgénica.
Por tanto, para alcanzar el diagnóstico es necesario que existan síntomas y dos analíticas con niveles bajos de testosterona. En dichas determinaciones es importante analizar no solo la testosterona sino otra serie de parámetros, como la SHBG, prolactina, LH, FSH (si existe deseo de descendencia), PSA, perfil hepático, hemograma y densidad mineral ósea.
En base a estos valores se diagnostica la existencia o no de hipogonadismo, el nivel donde se produce el problema (cerebral o testicular), la causa y los factores que pueden estar facilitándolo.
El déficit de testosterona se puede tratar mediante terapia de reemplazo de testosterona que consiste en administrar esta hormona a través de gel o inyectable para que niveles de testosterona vuelvan a la normalidad.
Dado que la testosterona actúa en múltiples niveles del organismo, es necesario realizar supervisiones periódicas por un andrólogo para evitar efectos secundarios indeseados. Por esta misma razón, habitualmente se inicia el tratamiento con fórmulas que tengan una vida media corta como el gel tópico y, si no se observan alteraciones relevantes, se pasa a fórmulas de media-larga vida como la inyección de testosterona, que aporta niveles muy estables y favorece la adherencia al tratamiento, ya que solo son necesarias cuatro inyecciones al año.
El seguimiento del paciente se realiza a los 3, 6 y 12 meses desde el inicio del tratamiento. En cada visita se analiza la evolución clínica (deseo sexual, erección, estado de ánimo, masa muscular, peso), junto con una analítica de sangre que descarte las principales complicaciones (determinación de PSA, hemograma, bioquímica con perfil hepático, testosterona, SHBG). Asimismo, tanto en el momento de realizar el diagnóstico como durante el seguimiento, es aconsejable realizar una determinación de densidad mineral ósea.
La medicación puede ayudar a contrarrestar los síntomas, consiguiendo:
A nivel cognitivo es donde más rápido se suele apreciar una mejoría se los síntomas. El estado de ánimo, la sensación de vigor y el deseo sexual suelen responder relativamente deprisa. Asimismo, los estudios demuestran que el tratamiento crónico con testosterona mejora la masa muscular aumentando la fuerza, disminuye la masa grasa limitando el sobrepeso y la obesidad y mejora algunos parámetros de densidad mineral ósea.
Para los hombres mayores con niveles bajos de testosterona, los beneficios del reemplazo de testosterona son menos claros. En hombres de mediana edad, es posible que el tratamiento requiera de un periodo largo hasta empezar a apreciar signos positivos: los resultados pueden tardar en apreciarse entre 3 y 12 meses, en función del síntoma o síntomas a mejorar. Es aconsejable mantener el tratamiento durante un mínimo de 6-12 meses antes de plantearse su interrupción.
Habitualmente, el síndrome de déficit de testosterona en el adulto tiene relación con el síndrome metabólico como obesidad, hipertensión arterial, diabetes e hipercolesterolemia. Por ello, es esencial no solo tratar esta enfermedad sino también sus causas con una dieta saludable y ejercicio físico.
Varios estudios científicos demuestran que la suplementación de testosterona asociada al ejercicio físico y la dieta son una mejor estrategia que el uso de testosterona aislado o la prescripción de dieta y ejercicio físico aislado, por lo que recomendamos la estrategia combinada.
Los efectos secundarios son poco comunes:
El tratamiento con testosterona tiene un impacto sobre la fertilidad, ya que induce el cese de la producción de espermatozoides mediante feedback negativo sobre el eje hipotálamo hipofisario gonadal. Esta parada de la espermatogénesis es habitualmente transitoria, aunque no en todos los casos. Por ello es capital determinar el deseo de descendencia de los hombres con niveles bajos de testosterona. En caso de desear descendencia, existen alternativas como el uso de clomifeno o la aplicación del tratamiento con testosterona con el posterior reinicio el eje hipotálamo hipofisario con BCHG en el momento de buscar fecundación.
Comúnmente se ha malinterpretado una relación entre la suplementación con testosterona y un potencial empeoramiento de los problemas de próstata o incluso el desarrollo de una neoplasia prostática. La evidencia científica demuestra que el reemplazo de testosterona no empeora de ningún modo la dinámica miccional, ni está relacionado con el “despertar” de un tumor de próstata.
Atendemos a nuestros pacientes en la clínica ROC Chamberí y en la red de centros HM Hospitales de Madrid: Sanchinarro, Montepríncipe, Madrid Río, Rivas, Puerta del Sur, Nuevo Belén, Policlínico HM Moraleja y Nuevo Norte.
Próximamente
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La confianza de nuestros pacientes refleja nuestro compromiso con una atención urológica de excelencia, cercana y personalizada. Cada experiencia nos impulsa a seguir mejorando y a ofrecer el cuidado y acompañamiento que cada paciente necesita.
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